Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen marts 2019 - Flipbook - Side 30
1.
Identifikation af risici:
Afdelingsledelsen beslutter, hvor-
og plan for opfølgning. Rappor-
vurderingen prøver afdelingens per-
Hvad kan gå galt?
dan der skal følges op på handle-
terne offentliggøres på hospitalets
sonale at forudse risici for deres pa-
Deltagerne laver en brainstorm
planen: Hvem gør hvad, hvordan
intranet, så viden og erfaringer de-
tienter og planlægger derefter fore-
på risici. Alle deltagere får 5-10
og hvornår? Det giver god me-
les.
byggende tiltag. Risikovurderin-
minutter til at nedskrive patient-
ning at afholde et opfølgnings-
gerne på AUH har taget afsæt i ROS-
sikkerhedsrisici og -bekymringer
møde, hvor der i fællesskab gø-
analysen.1
på post-it-notes. Dernæst samles
res status.
En risikovurdering er en
systematisk fremgangsmåde, hvor
alle noterne sammen, læses op
vurderingen af risici er så objektiv
og tematiseres i fællesskab.
som mulig. Risikovurderingen vil al-
2.
Vurdering af risici: Hvor galt kan
tid være baseret på en kombination
det gå, og hvad er sandsynlighe-
af deltagernes erfaringer, forestil-
den for, at det vil ske?
lingsevne, faglige vurderinger og
De identificerede risici vurderes
fornemmelser.
ved hjælp af en risikomatrix i for-
En risikovurdering kan gennem-
hold til sandsynligheden for, at
føres med et bredt eller et smalt fo-
det vil ske, og den vurderede
kus. Ved valg af et bredt fokus stil-
konsekvens (skade) for patien-
les der skarpt på patientsikkerheds-
ten. Med afsæt i denne vurdering
risici under flytningen: »Hvad er de
tildeles hver risiko farvekoden
største trusler mod sikkerheden for
rød, orange, gul, grøn eller hvid,
vores patienter, når vi flytter ind i
som henviser til en risikoscoring
den nye afdeling?« Ved valg af et
gående fra »meget høj risiko« til
smalt fokus kan der sættes fokus på
»meget lav risiko«.
udvalgte arbejdsgange, en sårbar
3.
Handling mod risici: Hvordan
patientgruppe eller en potentielt far-
forebygges, at det sker?
lig situation, for eksempel en situa-
Deltagerne udarbejder en hand-
tion med hjertestop.
leplan med risikoreducerende tiltag for minimum de røde, orange
Fire trin i risikovurdering
Risikovurderingen indeholder følgende trin:
30
og gule risici.
4.
Opfølgning: Hvordan følges op på
handleplanen?
TFDS 2–2019 · S U N D H E D S V Æ S E N E T L I G E N U
Tværfagligt analyseteam
Risikovurderingen gennemføres i de
nye lokaler, og deltagerkredsen er et
tværfagligt analyseteam bestående
af afdelingsledelsen, funktionsledelsen, flyttekoordinatoren, patientsikkerhedskoordinatoren og erfarent
personale fra de involverede afsnit
og afdelinger. Den indledes med en
kort introduktion til metoden og en
rundtur i de nye fysiske rammer.
Tidsforbruget til selve risikovurderingen er 2,5-3 timer.
Risikovurderingen bidrager også
til at identificere scenarier, som der
er behov for at træne inden og efter indflytningen, for eksempel
hjertestop eller en kritisk syg patient.
Når risikovurderingen er afsluttet, udarbejdes en kort rapport
med de beskrevne risici, risikoscoringen, de risikoreducerende tiltag
Flyttetjekliste
for patientsikkerhed
Det andet element i patientsikkerhedsflyttekassen på Aarhus Universitetshospital er flyttetjeklisten, der
sætter fokus på de mest patientsikkerhedskritiske områder under indflytningen: Hjertestop, den akut kritisk syge patient, strømsvigt, telefoninedbrud, brand og andre ulykker
og de nye fysiske rammer uden for
eller inde i afsnittet.
Flyttetjeklisten er udarbejdet i
samarbejde med hospitalets patientsikkerhedskoordinatorer og ressourcepersoner inden for hjertestop, telefoni, brand og det tekniske område. Flyttetjeklisten er tilpasset løbende i takt med nye afprøvninger
og erfaringer.
Flyttetjeklisten indeholder en observations- og interviewguide. Den
anvendes umiddelbart før indflytningen, når afdelingen er myndighedsgodkendt og kontrolleret af
teknisk afdeling og igen lige efter.
god tid inden indflytningen. I risiko-
Om forfatterne
Dorthe Leth
Risikomanager, Kvalitet og HR Udvikling,
Aarhus Universitetshospital
Inge Selchau Jørgensen
Risikomanager, Kvalitet og HR Udvikling,
Aarhus Universitetshospital
Hanne Dahlerup
Kvalitets- og udviklingschef, Kvalitet og HR Udvikling,
Aarhus Universitetshospital
Afsnitsledelsen og patientsikker-
hedsbrist, udarbejdes der en hand-
hedskoordinatoren gennemgår afde-
leplan og følges op på effekten af
lingen ved hjælp af flyttetjeklisten,
denne.
og hvis der identificeres en sikker-
Flyttetjeklisten er primært udar-
S U N D H E D S V Æ S E N E T L I G E N U · TFDS 2–2019
31
